关于职工医疗制度改革的试点意见 - 就业法规库

关于职工医疗制度改革的试点意见

　　我国现行的职工医疗制度（包括公费医疗和劳保医疗）对于保障职工身体健
康、促进经济发展、维护社会安定曾发挥了重要作用。但是，随着经济的发展和
改革的深入，现行医疗制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：医疗费用由国家、
企业包揽，缺乏有效的制约机制，造成严重的浪费；缺乏合理的医疗经费筹措机
制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营发生困难时，职工甚至得不到应有的基
本医疗保障；医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力
的流动和减轻企业的社会负担。这种制度不仅不能适应建立社会主义市场经
济体制的需要，而且本身也难于继续运转下去。

　　近年来，一些地方和许多企业在职工医疗制度改革方面进行了多种形式的探
索，取得了一定成效，也遇到了严重的困难，原有制度的根本性缺陷还没有得到
解决。为了推动职工医疗制度的改革，建立适应社会主义市场经济体制要求、符
合中国国情的医疗保险新制度，并考虑到此项改革关系到职工的切身利益，政策
性强，涉及面广，需要经过试点取得经验后才能逐步推广，现提出试点意见如下：

　　一、改革的目标和基本原则

　　职工医疗保障制度改革的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结
合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。

　　建立职工医疗保险制度的基本原则是：

　　１．适应建立社会主义市场经济体制的要求，使城镇全体劳动者都能获得基
本医疗保障，有利于整个社会保障制度改革的推进，有利于减轻企业、事业单位
的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

　　２．基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的
承受能力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。

　　３．公平与效率相结合，职工享受基本医疗保障的待遇要与个人对社会的贡
献适当挂钩，以利于调动职工劳动积极性。

　　４．建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费，保障职工基本医疗。

　　５．公费、劳保医疗制度按照统一的新制度和政策同步改革，保险费用的筹
集方式和基本结构要统一，但经费使用可以分别独立核算。

　　６．实行政事分开，政府主管部门制定政策、制度、标准，职工医疗保险资
金的收、付和运营等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担，以利于加强行政
监督和社会监督，保证资金的合理使用。职工医疗保险基金要纳入国家财政预算
管理。

　　二、试点的主要内容

　　１．职工医疗保险费用的筹集办法。职工医疗保险费用由用人单位和职工共
同缴纳。用人单位缴费，参照本城市上年实际支出的职工医疗费用换算成职工工
资总额的一定比例缴纳。不超过职工工资总额１０％的，由省人民政府决定，今
后根据经济、社会发展情况和实际医疗费用水平适时调整。超过职工工资总额
１０％的，由省人民政府审核后，报经财政部批准。原养老、工伤社会保险费收
缴中包含医疗保险费用的，应相应核减养老、工伤保险费的收缴比例。

　　用人单位缴费来源：国家机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的
全民所有制医院，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自
收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职
工福利费中开支，离退休人员在劳动保险费中开支。

　　职工个人缴费，先从本人工资的１％起步，由用人单位从职工工资中代扣，
今后随经济发展和工资增加逐步提高。

　　个体劳动者的医疗保险费用，按照当地平均水平，全部由个人缴纳。

　　职工医疗制度改革实行属地原则，所有的企、事业单位都必须参加所在地的
医疗制度改革，执行当地统一的缴费标准。

　　２．建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗帐户相结合的制度。用人单位为
职工缴纳的医疗保险费用的大部分（不低于５０％）和职工缴纳的医疗保险费用，
记入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。个人医疗帐户的本金
和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承。用人单位为职工缴纳的医疗保险
费用的其余部分进入社会统筹医疗基金，由市医疗保险机构管理，集中调剂使用。
作为一种过渡办法，经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理
一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用。个人医疗帐户超支，可按规定
由社会统筹医疗基金支付。职工患国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其
后遗症所需治疗费用，全部由社会统筹医疗基金支付。

　　３．建立对职工个人的医疗费用制约机制，减少浪费。职工就医，必须出示
由医疗保险机构统一制发的带本人照片的医疗卡，诊疗记录和处方必须有一份送
达医疗保险机构。医疗费用首先从个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，
先由职工自付。按年度计算，职工在个人医疗帐户之外自付的医疗费，超过本人
年工资收入的５％以上部分，由社会统筹医疗基金中支付，但个人仍要负担一定
比例。个人负担的比例随费用的升高而降低；超过本人年工资收入５％以上，但
不足５０００元的部分，个人负担１０—２０％；５０００元至１００００元的
部分，个人负担８—１０％；超过１００００元的部分，个人负担２％。

　　４．加强对医疗单位的有效制约，改善医疗服务。职工可以到定点的几个医
院就医，促使医疗单位通过合理竞争，提高医疗质量，改善服务态度，合理用药、
合理检查，降低医疗费用。要在调整医疗服务价格的基础上，逐步实行医疗服务
和销售药品分开核算，允许病人持处方到医院外购药。政府有关部门与医疗保险
机构要对定点医疗和销售药品的单位进行资格审定并定期检查；要制定医疗诊治
技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准并定期修订；制定医疗保险基本药品
报销目录和检查、治疗的费用控制标准并定期修订。医疗保险机构应与定点医疗
和销售药品的单位签订有关医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，
明确责任、权利和义务。超出规定的医疗服务和用药，费用不能在个人医疗帐户
中开支，医疗保险机构也不负责支付。

　　５．加强管理，强化监督。医疗保险金的管理要坚持以收定支、收支平衡。
要建立科学高效的运行机制。医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。医疗保
险机构的各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理费的提取比例，须经主管部门和
财政部门审核后，报当地人民政府批准。要建立由政府的财政、审计等部门和工
会、职工代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构关于医疗保险资
金收支、运营及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门要定期对医疗
保险机构的收支、资金运营情况进行审计。

　　三、试点的有关政策

　　１．对特殊人员实行政策性照顾。

　　老红军、二等乙级以上革命伤残军人、离休人员，不设立个人医疗帐户，个
人也不缴纳医疗保险费，医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，但必须切实加
强管理，具体管理办法另订。

　　职工退休后个人不再缴纳医疗保险费，新制度实行前已退休人员也不建立个
人医疗帐户，新制度实行后退休人员个人医疗帐户中的资金不再增加。退休人员
的医疗费用首先从个人医疗帐户支付，个人没有建立医疗帐户的或个人医疗帐户
用完后由社会统筹医疗基金支付。社会统筹医疗基金支付时，退休人员个人负担
的比例为在职职工的一半。今后，随着职工在职时个人医疗帐户资金积累的增加，
这种照顾将逐步减少和取消。

　　大专院校在校生（不含自费生）不设立个人医疗帐户，个人不缴纳医疗保险
费，但个人也要负担一定比例的医疗费，负担比例由地方确定。

　　２．职工供养的直系亲属的医疗保险。由于医疗保险费用的大部分进入职工
个人医疗帐户，原实行劳保医疗的单位，职工供养的直系亲属不实行个人医疗帐
户，也不实行个人自付一定金额后再报销的办法，凡符合规定的医疗费用的40%，
都由社会统筹医疗基金支付。原实行公费医疗的单位，职工供养的直系亲属的医
疗费用仍采取个人自理的办法，也可以在职工自愿的前提下，发展多种合作互助
的方式。

　　３．对低收入和家庭生活困难的职工，由于医疗费用开支过多而影响家庭基
本生活时，由职工所在单位从福利费中提供补助。

　　４．为了不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的
基础上进行。企业增资原则上应在新增效益工资中列支。

　　５．发展职工医疗互助基金和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充，
以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持个人自愿参加、自主
选择的原则。

　　６．在农村，积极发展和完善农民的合作医疗制度。乡镇企业职工的医疗保
险办法，由市人民政府根据本地区实际情况研究决定。

　　四、试点工作的组织领导

　　职工医疗制度改革政策性强、难度大，直接关系到职工的切身利益和国家的
经济发展与社会安定，为了加强对医疗制度改革试点工作的领导，试点城市要有
一名政府的主要负责同志亲自抓这项工作。国务院已确定由彭佩云同志召集和主
持医疗制度改革办公会议，讨论决定医疗制度改革试点的重大问题。在统一政策、
同步改革公费、劳保医疗的前提下，试点的具体组织工作由卫生、劳动部门分工
负责，体改、财政、人事、工会、医药、物价等有关部门要搞好协调、配合，共
同搞好试点的指导工作。试点城市要根据本试点意见结合本地实际情况，抓紧制
定具体的试点方案，经省人民政府审核后，报国务院医疗制度改革小组办公会议
批准后组织实施。