关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知 - 就业法规库

关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知

关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函
〔2000〕3号)下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构
签订了医疗服务协议(以下简称协议)，并严格按协议进行管理，保证了基本
医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订
但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保
险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完
善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发
给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经
办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的
文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用
的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，
确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金
的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有
重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理
的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动
保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其
及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行
政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议
管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；
已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议
进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和
补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，
控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内
容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品
费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗
项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医
疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定
点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明
确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人
为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕
完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，
并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据
管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的
管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保
险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议
全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保
人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩
大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的
协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，
对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘
请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和
建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核
结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机
构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等
级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化
审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员
满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、
考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议
追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。
要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理
部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检
查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半
年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的
问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二○○三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

(一)社会保险经办机构(以下简称甲方)和定点医疗机构(以下简称乙方)
要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保
险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

(二)乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、
设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院
流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价
格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。
各种清单要及时、清晰、准确、真实。

(三)对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管
理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做
好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

(四)乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做
好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证
信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的
变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传
输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

(一)甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗
保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品
商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医
疗保险药品信息库进行变更和维护。

(二)甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、
使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

(三)乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三
级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构
××％以下。

(四)甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙
方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围
内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方
要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

(五)乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收
费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

(六)甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制
措施。

(七)乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗
项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点
协议附件。

三、参保人员个人负担控制

(一)乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，
必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保
人员有权拒付相关自负费用。

(二)乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费
用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人
总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

(一)甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查
和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求
统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲
方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

(二)要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，
同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员
住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核
内容。

(三)甲方要在协议中明确乙方基本医疗保险基金支付的总额控制指标。
甲方要根据对乙方的结算方式，确定审核检查重点。实行按项目付费的，要
重点从防止大处方、重复检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服
务方面来确定控制指标。采取按服务单元付费的，要重点防止出现推诿病人、
分解服务次数等现象，强化对住院率、转院率和二次返院率等指标的考核和
控制。

(四)对于因乙方原因而发生的不符合基本医疗保险管理规定的医疗费用
(如因乙方管理不严出现诈骗保险费等情况)，甲方有权不予支付，乙方也不
得另行向参保人员收取。已经支付或收取的，经审核查实，甲方有权追回或
在下月结算时扣除，并按协议规定进行处理。